STUDI E RICERCHE

 

La tosse - Diagnostica allergologica pediatrica

 

M. Canciani, M. Cossettini
Servizio di Allergo-Pneumologia

Clinica Pediatrica, Università degli Studi di Udine

 

 

Introduzione

Diagnosi eziologica della tosse

Primo caso clinico

Secondo caso clinico

Terzo caso clinico

Bibliografia

 

INDAGINI ALLERGOLOGICHE NELLA TOSSE CRONICA IN PEDIATRIA

 

 

Distinguiamo indagini di 1° livello e di 2° livello.

 

Indagini di 1° livello:

• Prick test
• Eosinofili periferici
• Eosinofili nasali
• Picco di flusso espiratorio
• Spirometria basale e dopo broncodilatatore

 

Indagini di 2° livello:

• Test di broncolabilità da sforzo
• Test alla metacolina
• Spirometria in paziente non collaborante
• Misurazione dell’ossido nitrico
• Esame dello sputo indotto

 

Eosinofili periferici

Gli eosinofili ematici si riconoscono per la presenza di granuli che si colorano intensamente con l’eosina. L’eosinofilia è definita da un numero di eosinofili ematici superiore a 300/mmc (Fig.1).

 

 

  

 

 　

Figura1

 

Gli eosinofili periferici sono aumentati in corso di malattie allergiche ma anche in corso di numerose altre malattie (vedi Tab.4).

 

 

 

Tab. 4 Cause di eosinofilia periferica

 

Striscio nasale

Il muco è raccolto con un cotton-fioc o un tampone ed applicato in sottile strato su di un vetrino portaoggetti. Dopo averlo lasciato essiccare, viene colorato con eosina e blu di metilene. Con obiettivo ad immersione viene rilevata la percentuale di eosinofili presenti. Se gli eosinofili nel muco nasale sono maggiori del 10%, l’atopia è altamente suggestiva.

 

 

  

Figura 2: Eosinofili nello striscio nasale

 

 

I Prick-test

I Prick test (22-23) rappresentano uno strumento rapido, sensibile ed economico per valutare la presenza di anticorpi IgE allergene-specifici poiché creano artificialmente un’interazione tra le IgE fissate ai recettori delle mast-cellule della cute e gli allergeni posti in soluzione negli estratti diagnostici.

Le gocce dei vari estratti allergenici vengono applicate sulla superficie volare dell’avambraccio ad una distanza di circa 3 cm l’una dall’altra. Con una lancetta sterile monouso si punge la cute così da far penetrare l’allergene.

Vanno eseguiti in un periodo di benessere, a distanza da una esacerbazione di dermatite atopica o da una crisi d’asma e su cute sana.

Gli allergeni da testare sono scelti sulla base dell’anamnesi e della clinica. In genere si testa una batteria standard di allergeni che prevede una serie di allergeni responsabili di oltre il 90% delle allergie in età infantile:

 

• Controllo positivo (istamina)
• Controllo negativo
• Dermatophagoides pteronissimus
• Dermatophagoides farinae
• Epitelio gatto
• Graminacee
• Alternaria
• Paritaria officinalis

 

Nei soggetti allergici, l’esposizione all’allergene verso cui i soggetti sono sensibilizzati determina la degranulazione  delle mast-cellule cutanee a cui sono adese le IgE specifiche per quell’allergene. Dopo 8-10 minuti si ha la liberazione di mediatori quali istamina  e triptasi (fase immediata) che determinano la formazione di  pomfo ed eritema. Dopo 6-12 ore può seguire una fase ritardata che si risolve nelle 24-48 h successive. Nell’interpretazione dei test cutanei si considera la sola reazione immediata (lettura dopo 15’). Si misura il diametro massimo e quello ad esso ortogonale e si calcola il diametro medio. Si considera positivo un test se il diametro medio del pomfo è di almeno 3 mm.

La positività al test cutaneo deve essere sempre essere messa in correlazione con la clinica, esistendo individui con positività dei prick tests ma asintomatici.

Il rischio di reazioni sistemiche (24) in corso di prick test è stimato pari allo 0,04% ed è più elevato per i bambini minori di 6 mesi di vita, in presenza di eczema esteso o se vengono utilizzati estratti freschi (Prick by Prick).

Per ridurre al minimo il rischio di reazioni sistemiche gravi, è utile:

• preferire i tests in vitro (RAST) nei soggetti con storia di reazioni sistemiche gravi quando esposti all’allergene da testare
• preferire il Prick test all’intradermoreazione soprattutto per alimenti
• attenzione particolare nei lattanti sotto i 6 mesi o nei bambini con eczemi diffusi
• evitare di eseguire il test se il soggetto fa uso di beta-bloccanti o ACE-inibitori

 

I più importanti fattori che potenzialmente possono interferire con il risultato dei Prick test sono (25):

• età: la reattività cutanea è ridotta nei primi 6 mesi di vita e nel primo anno prevale l’eritema sul pomfo: La positività ad inalanti è comunque rara prima dei 2 anni di età
• collocazione topografica: per la diversa distribuzione delle mast-cellule sulla cute, i prick test adrebbero eseguiti alla distanza di almeno 5 cm dal polso e 3 cm dalla piege del braccio
• condizioni patologiche: per una potenziale ridotta reattività cutanea, falsi negativi si possono osservare in corso di insufficienza renale e/o pazienti dializzati, neoplasie e neuropatia diabetica.Una falsa positività  si può riscontrare anche in corso di dermografismo.
• Farmaci: falsi negativi si possono ottenere in corso di terapia con antistaminici (vanno sospesi 1 settimana prima), steroidi per via topica (vanno sospesi almeno 15 giorni prima), antidepressivi triciclici e neurolettici. Un recente studio ha messo in evidenza come l’assunzione di nimesulide possa essere responsabile di falsi negativi.

 

 

I  Prick tests presentano una serie di vantaggi rispetto ai test in vitro (RAST) in quanto sono sensibili, danno risultati immediati, sono poco costosi e sono di facile esecuzione. I RAST sono da preferirsi in presenza di una storia di reazioni sistemiche gravi, impossibilità ad interrompere l’assunzione di farmaci, in presenza di dermografismo o di dermatite estesa.

 

Test di funzionalità respiratoria

Sono utili per identificare e monitorare l’asma.

Essi comprendono:

• picco di flusso espiratorio (PEF)
• spirometria basale e dopo broncodilatatore
• test di provocazione bronchiale
• spirometria in paziente non collaborante

 

Picco di flusso espiratorio

Il picco di flusso espiratorio è il flusso massimo espiratorio nei primi decimi di secondo di un’espirazione forzata. Se diminuito, è un indice di ostruzione delle grosse vie aeree. Può essere misurato facilmente in ambulatorio o a domicilio del paziente. E’ eseguibile solo in bambini collaboranti (età >4anni).

　

Può essere utile per rilevare:

• la variabilità circadiana della funzione respiratoria
• la variabilità nel tempo della funzione respiratoria
• la reversibilità della broncostruzione dopo inalazione di beta2-agonisti

 

Nella figura 3 sono rappresentati alcuni diversi strumenti per misurare il picco di flusso espiratorio.

 

 

 

Figura 3: Strumenti per la misurazione del PEF

 

Gli altri test di funzionalità respiratoria sono stati presi in considerazione nelle precedenti relazioni per cui abbiamo pensato di non riportare inutili ripetizioni.

 

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