Clinica Pediatrica, Università degli Studi di Udine
Diagnosi eziologica della tosse
Indagini allergologiche nella tosse cronica in pediatria
Introduzione
La tosse è uno dei sintomi più frequenti in età pediatrica, costituendo di fatto un problemi di notevole impegno dati i suoi risvolti sanitari, economici e sociali.
Essa è responsabile del 7% delle visite pediatriche (1) e, come sintomo isolato o prevalente, è la quinta causa di afferenza ambulatoriale (2). Un ulteriore dato poco confortante è la segnalazione che in età prescolare almeno un bambino su tre ha assunto nell’ultimo mese un farmaco per la tosse e che la spesa farmaceutica per farmaci antitosse negli USA è di circa 2 miliardi di dollari l’anno (3). La prevalenza della tosse cronica nella popolazione infantile è stimata attorno al 10-25% (4)
In età pediatrica le cause di tosse possono essere classificate in funzione della durata della tosse. Distingueremo quindi la tosse in acuta, se di durata inferiore alle 3 settimane, e in cronica se superiore alle 3 settimane (5). Un fattore confondente la definizione e la diagnosi è l’elevata frequenza, soprattutto nell’età prescolare, di episodi di tosse causati da banali processi infettivi che, succedendosi l’uno dietro l’altro, spesso vengono considerati dai genitori come un unico episodio.
Le cause di tosse cronica sono numerose e la loro incidenza varia in funzione dell’età del bambino. Nel 90% dei casi la causa è dimostrabile e, nel 73%, questa è unica (6). Nella Tab.1 sono elencate le principali cause di tosse cronica in rapporto all’età
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0-1 anni |
5-15 anni |
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- inalazione |
- asma |
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- reflusso gastroesofageo |
- malattie atopiche |
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- malformazioni congenite |
- sinusite |
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- fibrosi cistica |
- fibrosi cistica |
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- fumo passivo |
- infezioni (Mycoplasma, t.b.c) |
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- infezioni (clamidia, bordetella) |
- tosse psicogena |
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- immunodeficienze |
- fumo di tabacco |
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- cardiopatie congenite |
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1-5 anni |
Adolescenza |
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- asma |
- asma |
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- malattie atopiche |
- malattie atopiche |
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- sinusite |
- fumo di tabacco |
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- fibrosi cistica |
- fibrosi cistica |
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- fumo passivo |
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- inalazione di corpo estraneo |
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- infezioni respiratorie |
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Tab.1 Principali cause di tosse cronica in età infantile in rapporto all’età (mod. da Black)
Di seguito verranno prese in considerazione due entità peculiari, tipiche dell’età pediatrica.
La sindrome da ipersensibilità dei recettori della tosse (SIRT) (Tab.2) è tipica dei bambini in età prescolare. Ha una prevalenza stimata di circa 5 bambini su 1000. Tale sindrome è dovuta ad una costituzionale ipersensibilità dei recettori della tosse (7). E’ caratterizzata da tosse stizzosa, incoercibile, squassante ed autoamplificante che di norma inizia all’addormentamento. Tipicamente è innescata da un comune raffreddore e raramente persiste per più di 3-4 giorni. Questi bambini non rispondono al trattamento con beta-2 agonisti o cortisonici inalatori (8-10). Modesti benefici si osservano con l’uso di steroidi per os e paracodina. La diagnosi viene fatta con il test alla capsaicina (11-12), sostanza irritante estratta dal peperoncino rosso, che stimola la tosse a concentrazioni molto più basse rispetto ai controlli sani ed agli asmatici (13-14). La prognosi è buona anche se l’ipersensibilità dei recettori della tosse persiste come fattore costituzionale. Questi soggetti anche nell’età adulta avranno una maggiore tendenza a tossire in presenza di irritanti ambientali.
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- Età prescolare |
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- Innescata dal comune raffreddore |
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- All’addormentamento |
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- Stizzosa |
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- Stereotipata |
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- Incoercibile |
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- Squassante |
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- Autoamplificante |
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- Durata breve (2-5 giorni) |
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- Non responsiva ai farmaci (sedativi della tosse e antiasmatici) |
Tab.2 Caratteristiche cliniche ed epidemiologiche della tosse in corso di SIRT (s. da ipersensibilità dei recettori della tosse)
La tosse equivalente asmatica (Tab.3) è stata descritta per la prima volta da Glauser nel 1972 (15) e citata da alcuni autori come uno dei pattern di presentazione dell’asma (16-17).
E’ stata definita come una condizione clinica caratterizzata da tosse cronica causata da ipereattività delle vie aeree in assenza di dispnea e wheezing e che si risolve con farmaci antiasmatici (15-16). La tosse è secca, prevalentemente notturna ed è scatenata da esercizio, aria fredda e URI (17).
La spirometria è normale mentre il test alla metacolina è positivo nel 57% dei casi (19). Tipicamente risponde ai farmaci broncodilatatori mentre non si osserva risposta in seguito all’utilizzo di antibiotici o antitussivi (18).
Molto discordanti sono i dati riguardanti la prognosi. In letteratura è segnalato che dal 9 al 75% dei bambini sviluppa wheezing entro 6-96 mesi (17).
In realtà l’esistenza di tale sindrome come entità isolata è ancora discussa. Le critiche derivano dal fatto che gli unici dati si ottengono da studi in aperto, scarsamente ripetibili e spesso le casistiche sono al limite dell’anedottico (20).
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- Non produttiva |
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- Prevalentemente notturna |
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- Indotta da esercizio, aria fredda, URI |
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- Stagionale (autunno-primavera) |
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- Responsiva ai broncodilatatori |
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- Non responsiva ad antitosse ed antibiotici |
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- Spirometria normale |
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- Test alla metacolina positivo nel 57% |
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- 9-75% di bambini sviluppa wheezing entro 6-96 mesi |
Tab.3 Caratteristiche cliniche ed epidemiologiche della tosse equivalente asmatica